おうちナースな７DAYS｜オハナな管理人日誌weekly【2025.3.13〜3.18】

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ことばにしてみた訪問看護の看取り②

管理人日誌professional Ver. 忙しい妹たちへの解説
【ことばにしてみた訪問看護の看取り】鈴木沙織著　医学書院

初回訪問と契約の場面で大切にしていること（続き）

おうち看護の本質

《オハナな管理人日誌 2025.3.14》

そもそも訪問看護は社会のニーズによって生まれ発展してきました。さかのぼること明治・大正時代1891年に「派出看護婦制度」が登場し、これが訪問看護の起源とされています。1920年頃、民間組織の「慈善看護婦会」が患者を看護するために病院や家庭に看護師を派遣したことが、現代の訪問看護の始まりと言えます。

昭和初期1920年代後半には、日本赤十字病院や聖路加国際病院などの看護師がボランティアとして母子や被災者への訪問看護を行うようになりました。1960年頃になると、感染症患者の減少に伴い、脳血管障害などによる麻痺や寝たきり高齢者へのケアが中心となりました。1960~80年代には、疾病構造の変化や高齢者の増加に伴い、訪問看護の必要性が高まっていきました。1982年に老人保健法が制定され、翌年には退院後の患者への訪問看護が医療保険の適用対象となり、初めて診療報酬が認められました。1991年3月に老人保健法の改正により老人訪問看護制度が発足し、翌年から老人訪問看護ステーションによる訪問看護が開始されました。1994年10月には健康保険法等の改正により、全年齢の在宅療養者に訪問看護が提供できるようになりました。1996年には看護師基礎教育課程に「在宅看護論」が新たに加わり、すべての看護師が在宅看護の知識を習得するようになりました。

2000年4月に介護保険法が実施され、訪問看護のさらなる普及が進みました。現在、訪問看護ステーションは全国に約12,000ヵ所あり、1事業所当たりの常勤換算従事者数は7名程度となっています。

訪問看護は社会のニーズに応じて発展し、制度化されてきました。現在の訪問看護は、高齢者だけでなく、精神科患者やがん、難病患者など幅広い対象者へのケアを提供しています。さらにターミナルケアのニーズも高まっており、終末期医療の観点からも訪問看護ステーションの役割が求められています。今後も日本の高齢化率の上昇に伴い、在宅医療や在宅介護の重要性が今後さらに高まると予想されています。

訪問看護は主治医の「訪問看護指示書」に基づいて提供されます。利用者の状態や必要性に応じて、適切なケアが選択され実施されます。

ついでにこれから期待されることは、
専門的なケアの拡充、高度医療への対応、在宅人工呼吸器管理、在宅中心静脈栄養管理、複雑な褥瘡処置、認知症ケアの強化、認知症の早期発見・介入、行動・心理症状（BPSD）への対応、家族支援と教育、ターミナルケアの充実、緩和ケア技術の向上、看取りケアの提供、遺族ケア、多職種連携の強化、ICTを活用した情報共有、医療機関との連携強化、リアルタイムでの患者情報の共有、多職種カンファレンスの定期開催、複合的な問題を抱える患者への包括的アプローチ、予防的ケアの推進、フレイル予防、栄養指導、運動指導、社会参加の促進、再入院予防、退院直後の集中的な観察と指導、生活習慣の改善支援、地域包括ケアシステムへの積極的参画、地域の健康教育活動、住民向け健康講座の開催、介護予防教室の運営、地域の医療・介護資源の調整、適切なサービス利用の提案、地域の医療・介護ネットワークの構築、多様な対象者へのケアの拡大(高齢者・小児・精神疾患患者など）…。

ご縁をいただいて必要なケアで訪問をしながら、お互いの人間性を理解しつつ、よかったら一緒にWellbeingという宝探しを面白がり、一緒にしあわせを創造し、それを社会に循環できる、それが醍醐味でもあり使命だと思っているのです。言葉にしにくいことですし、お宝に気がついていない方も多いので、足元に落ちているのは石ころじゃなくて幸せの原石だよって、こうやっておせっかい？老婆心？？にもつぶやいてしまうのです。

🏠おうちで過ごしたいこと

《オハナな管理人日誌 2025.3.16》

どんな在宅生活を描いているでしょうか。
「何かしたいことがありますか？」
庭の手入れをしたい
家族に料理を作りたい
わんちゃんと一緒に過ごしたい
身の回りの整理をしたい
家で療養したい
大好きな家族と過ごしたい
これといって思いつかないな…
何かをすることが大切なのではなくて
心地よい場所に在ること自体に意味がある

多かれ少なかれ心配はあるでしょう。具体的なお手伝いの内容と訪問の頻度や時間、ご希望を聞きながら相談します。ここでは看取りの話ですが、訪問看護の原則として、その方がどんな状況であっても持っていらっしゃる力を奪ってはいけないのです。楽になると言っても怠惰のためのケアはその方の人生軸で見ると私たちのケアが足を引っ張ることになります。有り余るサービスが利用者さんの不幸を招くこともあります。そりゃあ、高級リゾートのようなお姫様気分は悪くはないと思いますが、公的支援サービスとしての訪問看護の責務や真実のwellbeingにつながりません。

プロフェッショナルとして、病状や状況、想いや性格、人生観に触れながら、人生最期のかけがえのない時のお手伝いさせていただけるご縁に感謝の気持ちでお話を深めますから、私たちの中で自然と敬意が生まれます。間違っても上からの目線にはならないですね。

ご契約と利用料金

《オハナな管理人日誌 2025.3.18》

訪問看護の料金についても気になるところではないでしょうか？介護保険の訪問看護と医療保険の訪問看護で料金の算出方法が違いますし、訪問看護の時間や回数、医療管理内容によってかなり料金の差が出ます。それでもあえてざっくり数字を出すとしたら…。

例）
【介護保険（1割）】：3858円
要介護60分週1回看護師訪問、緊急時加算、特別管理加算なし（※その他の加算がつく要件がない場合）
【医療保険(1割)】：5550円＋交通費＝約7000円
週1回看護師1人訪問（４週）、24時間対応加算など、特別管理加算なし（※医療費には高額医療適応の場合があります。）

契約の時には、訪問看護利用契約書、重要事項説明書、個人情報扱いに関する同意書について内容を説明して、署名捺印をいただきます。その中には、みなさんの大切な観点である、個別的にどのくらいの訪問看護料の見積もりとなるのか、内訳についてもご説明をさせていただきます。保険外として認められているものとして、交通費・保険外訪問・エンゼルケアについても同様に説明します。

エンゼルケアについては、状況によっては配慮をしてタイミングを見計らってのご相談となります。それぞれのステーションで設定額に違いがありますが、全国平均的には1.５～２万円の料金を設定しているところが多いようです。点滴や管を外したり、お体をきれいにし、排泄物で汚染しない配慮をします。ご自宅ではご家族と一緒にエンゼルケアをすることが多く、その方のお人柄や在宅生活の振り返り、そして私たちが普段故人さんからお聞きしていたご家族への想いなどをお伝えしながら、お体をきれいにして、時には好みの洋服にお着替えします。プロの納棺師さんには負けるケアかもしれませんが、私たちは今までの関係性の上でお手伝いする訳ですから、いつも通りにお声をかけながら「〇〇さん横を向いて頂きますよ」って自然と言葉が出ます。無意識にしていることなので、以前ご家族から言われたことがあり、ハッとしました。確かに納棺師さんは静かに卒がなく湯灌されるイメージですね。私たちはエンゼルケアであっても、いつもの清拭や洗髪と何も変わりのないこと、むしろ今までの感謝の想いを込めてケアさせて頂いている、そこが大きな違いかもしれませんね。

まとめ

バーチャルシェアハウス オハナなおうちは、みんなの居場所です。今日も楽しい時間をありがとうございました。会えてうれしかったです。いつでも寄ってくださいね。リビングルームにはコメント欄がありますので、何かリアクションしていただけたら励みになります。お気をつけてお帰り下さいね。また、お待ちしてます。